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Pereira T.A.G.C. et al.

HIPOTENSÃO PERMISSIVA TRANSFUSÃO EQUILIBRADA E PREVENÇÃO DA
COAGULOPATIA DILUICIONAL
A hipotensão permissiva baseia-se no princípio de priorizar
a hemostasia. Nesse tipo de ressuscitação, objetiva-se uma A abordagem da coagulopatia diluicional baseia-se
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pressão sanguínea suficiente para a nutrição das artérias no uso equilibrado de hemácias, plasma fresco e
coronárias. 11,18 Ao se atingir níveis pressóricos acima plaquetas. Apesar de uma série de estudos retrospectivos
do necessário para circulação coronariana (por infusão mostrarem algum benefício com outros métodos, a
de fluidos), tende-se a causar aumento da hemorragia e proporção de 1:1:1 é a mais indicada devido à sua
piora da coagulopatia. 11,18 O paciente pode ainda evoluir efetividade e segurança quando comparada a uma
para síndrome respiratória aguda , insuficiência orgânica razão 1:1:2. Tal recomendação é concordante com a
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múltipla 11,18 , com maior mortalidade . da diretriz americana mencionada nos objetivos desse
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estudo e com a de outros estudos analisados. 6,20,21 Além
Uma metanálise mencionada na revisão de Harris et al. disso, observou-se redução do número de mortes por
realizada em 2014 , afirma que o uso da hipotensão exsanguinação. 11
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permissiva pode ser deletério em pacientes com trauma
cranioencefálico (TCE) isolado. De modo que nesses Na perspectiva da RCD realizada em ambientes remotos,
casos, é preferível uma pressão sistólica acima de onde os hemoderivados nem sempre estão disponíveis
100 mmHg-110 mmHg a fim de preservar a perfusão nas proporções indicadas, foi observado efeitos positivos
cerebral. Contudo, isso não se aplica ao paciente com da transfusão de sangue fresco total (SFT). 22
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TCE e sangramento significativo. Pacientes idosos também
não devem ser conduzidos considerando o conceito de REPOSIÇÃO DE FIBRINOGÊNIO
hipotensão permissiva. 11

Em uma metanálise realizada por Owattanapanich et al. em Para o tratamento da coagulopatia, os níveis de
2018 , na qual de 2.114 estudos, 30 foram selecionados, fibrinogênio devem estar idealmente em torno de
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foi demonstrada uma diminuição estatisticamente 2 g/L durante a RCD. Esse nível pode ser alcançado
significativa na mortalidade no grupo de ressuscitação com pelo uso de crioprecipitado ou de concentrados de
hipotensão permissiva. fibrinogênio. Observa-se uma tendência de redução da
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mortalidade em pacientes que tiveram níveis adequados
USO DE ÁCIDO TRANEXÂMICO de fibrinogênio, pós-reposição, durante o protocolo
de transfusão maciça. Além disso, um pequeno estudo
A administração precoce de ácido Tranexâmico é cada piloto (CRYOSTAT) mostrou que a suplementação
vez mais recomendada no tratamento da coagulopatia precoce de crioprecipitado é associado a uma maior
8,11
traumática aguda, apesar do uso não-sistemático taxa de sobrevivência.
ainda em alguns centros. 6,11 Deve ser iniciada de
forma imediata na RCD (em até 3 horas após a lesão, REPOSIÇÃO DE CÁLCIO
idealmente na 1ª hora) 14,20 com evidências de redução de
mortalidade. 11,21 Sua indicação ocorre de forma empírica Níveis reduzidos de cálcio podem estar relacionados,
em pacientes com sangramento ativo ou com suspeita em parte, à quelação que ocorre após transfusão de
desse. Estudos mostraram maior benefício em pacientes hemoderivados contendo citrato, durante a RCD.
que posteriormente necessitaram de transfusão maciça. A hipocalcemia está associada, consequentemente, a
Em algumas unidades de trauma europeias, utiliza-se uma maior necessidade de transfusão e maior taxa de
concentrado de fibrinogênio ou concentrado de complexo mortalidade. De modo que a calcemia deve ser checada
protrombínico como parte do manejo hemostático, com e deve haver reposição desse íon para manter seus níveis
potencial de racionalizar o uso de hemoderivados. 8 na faixa de normalidade. 11
O principal estudo global sobre o uso de ácido tranexâmico
foi o CRASH-2 . Nesse trabalho, menos da metade dos PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA
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pacientes estudados necessitaram de transfusão ou cirurgia.
Esses achados nos levam a questionar a aplicabilidade do Medidas para prevenir e tratar a hipotermia incluem: o
CRASH-2 em pacientes traumatizados gravemente feridos e controle adequado da hemorragia, uso de cobertores
com sangramento ativo. Caso administrado após 3 horas quentes e aquecedores de infusão para hemoderivados e
6,11
do trauma, o uso dessa medicação pode estar relacionado fluidos de ressuscitação, bem como a manutenção de uma
a eventos tromboembólicos e maior mortalidade. 6,11 temperatura ambiente adequada. 8,15

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