Seção - EmergeCast - Mindset do Emergencista

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO PACIENTE INSTÁVEL


  1. Reconhecendo instabilidade e gravidade do sangramento
    1. Monitorização (7 sinais vitais do emergencista): glicemia capilar, oximetria de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, frequência respiratória e nível de consciência
    2. Oxigênio se necessário
    3. 2 acessos venosos (jelco 18 ou mais calibroso)
    4. DIETA ZERO
    5. Buscar sinais e sintomas de instabilidade
      1. Sinais de choque: taquicardia, taquipneia, hipotensão, oligúria, pele fria, sudorese, rebaixamento do nível de consciência, acidose metabólica com hiperlactatemia
        1. Hipotensão supina sugere perda de ˜40% do volume sanguíneo
        2. Paciente pode não apresentar sinais clássicos de choque (jovens, uso de betabloqueador)
      2. O que prediz sangramento grave (Srygley, 2012)
        1. Sangue vermelho vivo no aspirado nasogástrico (RP 3,1)
        2. Taquicardia (RP 4,9)
        3. Hb<8g/dL (RP 4,5 – 6,2)
      3. Shock index ou índice de choque (FC/PAS)
        1. Normal até 0,7
        2. Alterado > 0,7: sugere choque compensado
  2. Estabilização inicial (ABC)
    1. Considerar intubação orotraqueal precoce
      1. Objetivo: proteção da via aérea / curso clínico desfavorável
      2. Método de escolha: sequência rápida de intubação (paciente com alto risco de aspiração)
      3. Preparação
        1. Considerar sonda nasogástrica para descomprimir o estômago
        2. Dois aspiradores rígidos. Opções:
          1. Yankauer (mais comumente disponível)
          2. Cateter DuCanto
          3. Tubo orotraqueal +/- adaptador para aspiração de mecônio
          4. Latex sem sonda
      4. Pré-oxigenação adequada (FiO2 100% por 3-5min)
        1. Considerar oxigenação apneica
      5. Cabeceira elevada: melhor para pré-oxigenação e diminui retorno de conteúdo gástrico
      6. Otimização pré-IOT: melhorar estado hemodinâmico do paciente (adiantar o C)
        1. Fluidos
        2. Hemotransfusão
        3. Vasopressores S/N
      7. Indutor e bloqueador neuromuscular:
        1. Preferir indutores mais cardioestáveis (quetamina ou etomidato)
        2. Reduzir dose em 50% no paciente chocado
        3. Manter dose cheia do bloqueador neuromuscular
      8. Passando o tubo: se presença de sangue na via aérea, considerar técnica SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination)
        1. Palestra sobre descontaminação da via aérea (Dr. Jim DuCanto) – Big Sick 2018 - https://youtu.be/uSYFamlG_N0
          *Demonstração da técnica inicia em 6:12
    2. Fluidos
      1. Fazer cristaloides isotônicos de maneira restrita
      2. Alvos pressóricos: PAM 60-65mmHg, PAS ~90mmHg
    3. Transfusão
      1. Alvos
        1. De maneira geral, extrapola-se o alvo dos pacientes estáveis (Hb>7g/dL - Villanueva, 2013), mas ATENÇÃO:
          1. Não se guiar por um único valor absoluto, especialmente se normal. A curva de Hb reflete melhor a perda sanguínea.
          2. Se instabilidade hemodinâmica secundária ao sangramento, transfunda independente da Hb.
          3. Mudar alvo de acordo com comorbidades (p.ex: se idoso, doença arterial coronariana, considerar alvo de 8g/dL)
        2. Pq>50.000
      2. Protocolo de Transfusão Maciça
        1. Observar protocolos locais
          1. Ainda não existem guidelines específicos para hemorragia digestiva alta
        2. Considerar fatores clínicos
        3. Ainda não existem indica
      3. Reversão da anticoagulação
        1. Considerar risco-benefício
          1. Sangramento com ameaça iminente de morte?
          2. Por que esse paciente está anticoagulado?
      4. Cirrótico sangrando
        1. INR alargado não reflete tendência a sangrar
        2. Tromboelastografia é o exame ideal para avaliar a coagulação
        3. Evitar transfundir excessivamente
          1. Sangramento portal
      5. Tamponamento com balão
        1. Quando usar: suspeita de sangramento por varizes e endoscopia indisponível
        2. Tipos: Linton, Blakemore, Minnesota
          1. Visão geral - https://youtu.be/Yv4muh0hX7Y
          2. Técnica de inserção do balão de Blakemore - https://youtu.be/NHelCd5Jtp4
          3. Técnica de inserção do balão de Minnesota - https://youtu.be/4FHIiA_doWU
          4. Técnica de inserção do balão de Linton - https://youtu.be/4FHIiA_doWU
    4. Medicações
      1. Antibiótico: se suspeita de varizes, iniciar profilaxia para peritonite bacteriana espontânea (Ceftriaxona 1g IV 2x/dia)
        *Única medicação que altera mortalidade
      2. Terlipressina / octreotide: se suspeitas
      3. Inibidor de Bomba de Prótons em dose dobrada (p. ex. Omeprazol 80mg IV bolus)
      4. Ácido tranexâmico – estudo HALT-IT
    5. Destino
      1. Quando chamar cirurgia / radiointervenção: se EDA não conseguir não conseguir promover a hemostasia
      2. UTI

REFERÊNCIAS


  • Roberts I et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 395, Issue 10241, 1927 – 1936. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30848-5
  • Saltzman JR. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding. UpToDate, 2020.
  • Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1072-9. doi: 10.1001/jama.2012.253. PMID: 22416103.
  • Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368:11-21
    DOI: 10.1056/NEJMoa1211801

OUTRAS FONTES DE LIVRE ACESSO (#FOAMed)