Reconhecendo instabilidade e gravidade do sangramento
Monitorização (7 sinais vitais do emergencista): glicemia capilar, oximetria de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, frequência respiratória e nível de consciência
Oxigênio se necessário
2 acessos venosos (jelco 18 ou mais calibroso)
DIETA ZERO
Buscar sinais e sintomas de instabilidade
Sinais de choque: taquicardia, taquipneia, hipotensão, oligúria, pele fria, sudorese, rebaixamento do nível de consciência, acidose metabólica com hiperlactatemia
Hipotensão supina sugere perda de ˜40% do volume sanguíneo
Paciente pode não apresentar sinais clássicos de choque (jovens, uso de betabloqueador)
O que prediz sangramento grave (Srygley, 2012)
Sangue vermelho vivo no aspirado nasogástrico (RP 3,1)
Taquicardia (RP 4,9)
Hb<8g/dL (RP 4,5 – 6,2)
Shock index ou índice de choque (FC/PAS)
Normal até 0,7
Alterado > 0,7: sugere choque compensado
Estabilização inicial (ABC)
Considerar intubação orotraqueal precoce
Objetivo: proteção da via aérea / curso clínico desfavorável
Método de escolha: sequência rápida de intubação (paciente com alto risco de aspiração)
Preparação
Considerar sonda nasogástrica para descomprimir o estômago
Dois aspiradores rígidos. Opções:
Yankauer (mais comumente disponível)
Cateter DuCanto
Tubo orotraqueal +/- adaptador para aspiração de mecônio
Latex sem sonda
Pré-oxigenação adequada (FiO2 100% por 3-5min)
Considerar oxigenação apneica
Cabeceira elevada: melhor para pré-oxigenação e diminui retorno de conteúdo gástrico
Otimização pré-IOT: melhorar estado hemodinâmico do paciente (adiantar o C)
Fluidos
Hemotransfusão
Vasopressores S/N
Indutor e bloqueador neuromuscular:
Preferir indutores mais cardioestáveis (quetamina ou etomidato)
Reduzir dose em 50% no paciente chocado
Manter dose cheia do bloqueador neuromuscular
Passando o tubo: se presença de sangue na via aérea, considerar técnica SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination)
Antibiótico: se suspeita de varizes, iniciar profilaxia para peritonite bacteriana espontânea (Ceftriaxona 1g IV 2x/dia)
*Única medicação que altera mortalidade
Terlipressina / octreotide: se suspeitas
Inibidor de Bomba de Prótons em dose dobrada (p. ex. Omeprazol 80mg IV bolus)
Ácido tranexâmico – estudo HALT-IT
Destino
Quando chamar cirurgia / radiointervenção: se EDA não conseguir não conseguir promover a hemostasia
UTI
REFERÊNCIAS
Roberts I et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 395, Issue 10241, 1927 – 1936. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30848-5
Saltzman JR. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding. UpToDate, 2020.
Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1072-9. doi: 10.1001/jama.2012.253. PMID: 22416103.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368:11-21
DOI: 10.1056/NEJMoa1211801